修理やリフォームの依頼書はどのように書けばよいですか？

依頼書の記入用紙はこちら（キャスト用/修理・リフォーム用）です。
印刷の上、必要事項をご記入の上、お品物と一緒にご送付下さい。
（印刷ができない方は別の紙でも構いませんので、記入用紙と同じ内容をご記入ください）